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2008/03/13 [Thu] 23:40:55 » E d i t
中日新聞・東京新聞では、生体腎移植手術の診療報酬が4月1日から4割以上削減されることを6日付朝刊で報道していました。

生体腎移植 報酬4割下げ 厚労省通知 『死体腎』推進へ
2008年3月6日 朝刊

 厚生労働省は五日、新年度から生体腎移植の手術の診療報酬を四割以上引き下げると通知した。同省は「死体腎移植をより推進するため」とするが、死体腎移植が増えない現状で、さらに生体腎移植にもブレーキがかかることになりかねず、現場の医師から反発の声が上がっている。(以下、省略)」(東京新聞平成20年3月6日付朝刊1面



この報道については、「生体腎移植手術の診療報酬、大幅引き下げ~厚労省は“「死体腎移植」推進のため”とするが……。フィリピンでも移植制限で患者はどこへ?」(2008/03/10 [Mon] 19:43:46)においても紹介しました。

この診療報酬の大幅引き下げについては、医師ばかりか患者からも「死体腎移植が進まない中、生体腎移植も減るのでは」と不安がる声が上がっています。東京新聞平成20年3月13日付「こちら特報部」では、「医師、患者、医療事務担当者の声を聞いた」記事を掲載しています。



1.奇しくも今年は本日、3月13日(木)が「世界腎臓デー」です。腎臓病は一般の人々にとって深いかかわりのある病気にもかかわらず、その与える影響について一般にほとんど知られていません。その恐さについて人々に警鐘を鳴らす事を目的とした日です。

特集:きょう、世界腎臓デー 防ごう、発症・悪化

 国際腎臓学会と腎臓財団国際連合は06年から、3月の第2木曜日を「世界腎臓デー」と定め、慢性腎臓病(CKD)への理解や早期発見、治療の重要性を呼びかけている。今年は3月13日で、この日を前に各地で講演会などが開かれたほか、日本慢性腎臓病対策協議会は13日、東京や大阪、名古屋など全国5カ所で検尿キットを配るキャンペーンを実施する。(以下、省略)」(毎日新聞平成20年3月13日付朝刊29面



日本は人口当たりの人工透析患者数が世界最多で、しかも、人工透析導入患者は年々増加しており、今や透析患者数は26万人を超えています。透析が必要になると、透析のために長時間拘束され、透析に伴う倦怠感などの苦痛も増すことになるのですから、なるべく透析に至らないように生活習慣の改善を図る必要があるのです。


では、東京新聞平成20年3月13日付「こちら特報部」を紹介します。



2.東京新聞平成20年3月13日付朝刊24・25面【こちら特報部】

SOS臓器移植:生体腎移植 診療報酬大幅減 『割合わぬ』手術しにくく 病院、患者ら悲鳴

 生体腎移植手術の診療報酬が4月1日から4割以上削減されることを6日付朝刊でお伝えしたが、医師ばかりか患者からも「死体腎移植が進まない中、生体腎移植も減るのでは」と不安がる声が上っている。医師、患者、医療事務担当者の声を聞いた。  (片山夏子)

 「何の救済措置もないのか」。生体腎移植を行う総合病院の事務担当者は診療報酬改定の説明会後、落胆を隠さなかった。改定内容は別表の通り。生体腎移植の移植手術の診療報酬が約75万円から40万円に下がる。医療関係者たちが「決して割りの良い仕事ではない」と口をそろえる移植医療だけに、この事務担当者も「一気に35万円の減。かつてこんなことはなかった。白本(しろぼん)(診療報酬改定本)に理由も書いてない」と厚生労働省への不信感を口にした。

 「臓器提供者(ドナー)の負担が少ない」との理由で、腹腔(ふくくう)鏡(腹部に穴を開けて挿入する内視鏡)による腎臓摘出手術には38万6000円が加算されるが、この病院では腹腔鏡手術はしていない。ドナーの安全管理料5万円も加算されたが、腹腔鏡を使わない場合、臓器摘出と移植手術の診療報酬は計67万8000円。現行(97万6000円)より約30万円下がる。腹腔鏡を使っても14万円下がる。

 医療事務担当者は「腹腔鏡手術は技術習得にも時間がかかるし、死亡事故が相次いだ時期もある。診療報酬削減の分は移植以外で補填(ほてん)するしかない」と話す。

◆サービス低下「怖い」

 厚労省は改定を「肝臓など他の臓器とのバランスを取った」と説明する。たしかに、肝臓の約64万円、新たに入る肺の約67万円に比べ、腎臓の生体移植は現行約75万円。肝臓や膵(すい)臓移植に携わる医師から「生体腎は高すぎる」の声があったのは事実だ。

 しかし、死体腎移植の報酬はそのままに、生体腎移植は減額するなど、死体腎移植推進の狙いも鮮明。厚労省も「死体腎移植をより進めるために差をつけた」と説明する。

 バランスを取るといっても、一気に46%減。腹腔鏡手術にしてもつらい。腎移植は他の移植より需要も数も多い。やればやるほどマイナスになる。積極的に移植している施設ほど影響が大きい」と話すのは年間約20例の腎移植を行う病院の医師。「厚労省の言う通り死体腎移植が進めば理想的だが、進まない現状があり、生体腎移植まで苦しくなる。患者へのサービスが低下しないといいけど…」。声を落とした。

 腹腔鏡手術をしていない医師も「手術料は技術料。死体腎は扱いにくいといっても、技術的には生体腎と同じ。診療報酬を半分にするほど違わない」。

 日本移植学会の寺岡慧(さとし)理事長は「ドナーへの配慮で、安全管理料や腹腔鏡手術が評価されることは事前に聞いていたが、移植手術料をこれほど下げることは学会に何の打診もなかった。決まったこととして知らされたのも直前。これではだまし討ち。移植施設には大きな痛手で、特に腹腔鏡をしていないところは致命的。移植を増やす流れに完全に逆行する」と憤懣(ふんまん)やる方ない様子だ。

◆患者にメリットなし

 「診療報酬の減額は患者に朗報なのでは」とも思えるが、移植の場合、事情が異なる。健康保険の自己負担分から、各種助成金分が引かれ、患者負担は残りの差額ベッド代など。だから、診療報酬が下がっても患者負担は軽くならない。

 日本移植者協議会会長で移植患者の鈴木正矩氏(65)は「むしろ病院がどこで補填するかが気になる」と話す。「病院も苦しい。患者からすると、削減分を手術スタッフ減らしなどの人件費削減や、移植の時間短縮で手術数を増やしたりして、手術がおろそかになることが一番怖い」

 今の日本の腎移植は、生体腎移植が8割で、死体腎が2割。毎年新たな透析患者が3万人が増え、死体腎移植は約17年待ちになる。「死体腎が増えない中、生体腎移植まで減ってしまったら。透析患者が増え続け、移植の需要は今後どんどん増え続けていくのにどうするのか」

 同協議会の大久保通方理事長もこの改定に憤る。「死体腎移植を進めるといっても提供臓器がなければできない。そのための施策が何もない上、死体腎移植の診療報酬はまったく増えていない。ただ生体腎を削っただけ。それもこれだけ急激に下げるのは、死体腎移植を進めるというよりも、生体腎移植はしなくていいと言っているようにしかとれない。透析より移植の方が、患者の生存率や生活の質が高く、医療費もはるかに安い。国は今後、腎疾患対策をどうしていくのか」

 年間20―25例の腎移植を行う病院の医師は、「病気腎移植が出てくるくらい臓器不足の中、生体腎移植の診療報酬を下げ、医師や病院のモチベーションを下げてどうするのか。臓器移植法案を改正して死体腎移植を増やしていこうとしている医師や患者の動きにも水を差す行為。ドナーへの配慮で腹腔鏡を評価したといっても、やっていない医師がすぐできる技術ではない」と話す。「改定の流れに(腹腔鏡をしていない)万波医師のこともあるのを感じる」とも。

 水戸医療センター移植外科の湯沢賢治医長(51)は6年前から腎移植での腹腔鏡摘出の浸透率を全国調査してきた。昨年は回答した106施設のうち48施設(45%)が腹腔鏡で実施。106施設が行った822例の腎移植のうち623例(76%)が腹腔鏡で摘出していた。「半分以上の施設がしていないといっても大きな病院はほとんど行っている」と湯沢氏は説明する。

 「腹腔鏡は開腹手術に比べ傷の大きさが小さく、ドナーへの負担も小さい。入院も短期でできる」という利点の一方、腎移植時でなく、数も少なかったとはいえ、腹腔鏡手術で肺塞栓(そくせん)や出血がひどくなって死亡事故が相次いだ時期もあった。「誰でもできるものではない。経験が必要」。湯沢氏も技術指導のため1つの病院に2年ほど通う。

 腹腔鏡手術をしていない医師の一人は「半数以上が行っていない中での評価。それに腹腔鏡手術も使い捨ての道具は多く、加算分では割が合わない。一度事故が起きると大きくなるので、ためらう施設もあるはず」と話す。

◆手術待ち 遠方通院増す可能性

 今回の改定に合わせ、厚労省は施設基準を初めて打ち出した。▽日本移植学会のガイドラインや倫理指針を順守していること▽死体腎移植1例か生体腎移植5例以上を経験した医師を含む常勤医2人以上―などだ。学会も近く生体腎移植のガイドラインや施設基準を出す。

 年間20例以上の腎移植を行う病院の医師は言う。「ドナーの安全に配慮し、きちんとした基準でやろうという流れはいい。年間1、2例しかやっていない病院が今回の改定でやめても、患者のためにいいかもしれない。だが、あまり病院を淘汰(とうた)すると、大施設に集中し、手術待ちが長くなったり、遠くの病院まで免疫抑制剤を処方してもらいに通わなくてはいけなくなるかもしれない。腎移植の需要も数も増えている。トータルで考えなくては」


<デスクメモ>

 「病院待合室は老人の井戸端会議場」と、一部のメディアをたきつけ、行革を錦の御旗に医療費削減。自らは道路財源でカラオケ機購入・職員旅行丸抱え、談合見逃しの極楽とんぼ。高級官僚よ、これでも辞職しないのか。不況で就職できなかった不運の20代、30代と選手交代してはいかがだろう。(隆)」



生体腎移植の診療報酬改定
(単位・万円)

現:合計97.6
腎摘出手術(ドナー)22.8
移植手術74.8

新:-29.8
腹腔鏡不使用67.8
腎摘出手術(ドナー)22.8
移植手術40.0
ドナー安全管理料5.0

新:-14.0
腹腔鏡使用83.6
腎摘出手術(ドナー)38.6
移植手術40.0
ドナー安全管理料5.0」


 

3.幾つかの点に触れておきます。

(1) 1点目。

「バランスを取るといっても、一気に46%減。腹腔鏡手術にしてもつらい。腎移植は他の移植より需要も数も多い。やればやるほどマイナスになる。積極的に移植している施設ほど影響が大きい」と話すのは年間約20例の腎移植を行う病院の医師。「厚労省の言う通り死体腎移植が進めば理想的だが、進まない現状があり、生体腎移植まで苦しくなる。患者へのサービスが低下しないといいけど…」。声を落とした。」



「日本移植者協議会会長で移植患者の鈴木正矩氏(65)は「むしろ病院がどこで補填するかが気になる」と話す。「病院も苦しい。患者からすると、削減分を手術スタッフ減らしなどの人件費削減や、移植の時間短縮で手術数を増やしたりして、手術がおろそかになることが一番怖い」

 今の日本の腎移植は、生体腎移植が8割で、死体腎が2割。毎年新たな透析患者が3万人が増え、死体腎移植は約17年待ちになる。「死体腎が増えない中、生体腎移植まで減ってしまったら。透析患者が増え続け、移植の需要は今後どんどん増え続けていくのにどうするのか」 」



生体腎移植の診療報酬大幅引き下げの結果、生体腎移植自体が抑制されるおそれがあります。死体腎移植がまったく増えない現状で、生体腎移植が抑制されることは非現実的な対応です。もし「削減分を手術スタッフ減らしなどの人件費削減」を行う可能性もあるわけですから、そうなると手術ミスが生じやすくなるわけで、ドナー及びレシピエント側双方が不安になってしまいます。

患者の不安を増幅しないためにも、生体腎移植の診療報酬の大幅引き下げは撤回してほしいです。



(2) 2点目。

「今回の改定に合わせ、厚労省は施設基準を初めて打ち出した。▽日本移植学会のガイドラインや倫理指針を順守していること▽死体腎移植1例か生体腎移植5例以上を経験した医師を含む常勤医2人以上―などだ。学会も近く生体腎移植のガイドラインや施設基準を出す。

 年間20例以上の腎移植を行う病院の医師は言う。「ドナーの安全に配慮し、きちんとした基準でやろうという流れはいい。年間1、2例しかやっていない病院が今回の改定でやめても、患者のためにいいかもしれない。だが、あまり病院を淘汰(とうた)すると、大施設に集中し、手術待ちが長くなったり、遠くの病院まで免疫抑制剤を処方してもらいに通わなくてはいけなくなるかもしれない。腎移植の需要も数も増えている。トータルで考えなくては」 」



正直なところ、患者にとってはどのような「施設基準」を定めようとも何の意味もありません。患者にとって一番重要なことは、(万波誠医師のように)十分に納得するまで説明してくれる医師であり、かつ、執刀する医師の腕が優れていることなのです。「年間20例以上の腎移植を行う病院の医師」であろうと、下手くそな医師であれば、患者にとって不利益を受けるだけで意味がないのですから。

「死体腎移植1例か生体腎移植5例以上を経験した医師を含む常勤医2人以上」ということは、1例しか行ったことのない未熟な医師でも十分基準を満たすということになりますが、誰が未熟な医師に執刀してもらおうと思うのでしょうか。患者の意識とかけ離れた「施設基準」にように感じます。

奇妙に感じるのは、「日本移植学会のガイドラインや倫理指針を順守していること」が施設基準であることです。これは、宇和島徳洲会病院や市立宇和島病院が倫理指針に反していたとして、この2病院を排除する意図のようにも感じられます。また、厚労省はこうやって嫌がらせを行うのかと、嫌悪感を感じます。



(3) 3点目。

「年間20―25例の腎移植を行う病院の医師は、「病気腎移植が出てくるくらい臓器不足の中、生体腎移植の診療報酬を下げ、医師や病院のモチベーションを下げてどうするのか。臓器移植法案を改正して死体腎移植を増やしていこうとしている医師や患者の動きにも水を差す行為。ドナーへの配慮で腹腔鏡を評価したといっても、やっていない医師がすぐできる技術ではない」と話す。「改定の流れに(腹腔鏡をしていない)万波医師のこともあるのを感じる」とも。」



「年間20―25例の腎移植を行う病院の医師」、おそらく移植専門の医師なのでしょうが、そういう移植しかやっていない医師からすれば、「改定の流れに(腹腔鏡をしていない)万波医師のこともあるのを感じる」という推測をしがちなのかもしれません。万波医師になるべく移植をさせないようにするための改定の意図もあるということで。

しかし、万波医師は移植だけをしているのではなく、泌尿器科の手術全般を行っています。しかも、「泌尿器科の手術であれば、何でも上手」なのです。このように、治療のための手術も行い、しかもその手術技量も優れているからこそ、病気腎移植という第3の道を発見できたわけです。ですから、仮に、診療報酬改定により万波医師の移植手術が減ったとしても、他の手術がある以上、移植専門の医師よりも影響は少ないはずなのです。

特に、万波誠医師の場合、保険医指定取り消しを巡って争われており、もし万が一、保険医指定取り消しとなれば、医療行為を行うことさえ困難になります。それに比べたら診療報酬改定の影響なんて比較にならないのですから。

もし保険医指定取り消しがなかった場合も、万波誠医師は日本で最も優れた腎臓移植の医師の一人なのですから、生体腎移植が激減することは考えにくいです。他の腎臓移植医の手術は激減したとしても。それだけ技量の差異は大きいのです。

このように、「改定の流れに(腹腔鏡をしていない)万波医師のこともあるのを感じる」という推測は、移植だけ行っているご自分を基準に判断したもので、その推測は当てはまらないように思います。もちろん、患者にとっては、優れた技量を有する万波誠医師から移植手術を受けられないことは大きな不利益となることは確かですが。




4.生体腎移植手術の診療報酬が4月1日から4割以上削減されることは、特に患者にとって「死体腎移植が進まない中、生体腎移植も減るのでは」との不安を与えるものです。厚労省は、4割以上削減する改定は止めるべきだと考えます。

テーマ:政治・時事問題 - ジャンル:政治・経済

コメント
この記事へのコメント
移植させないのが目的では?
先日万波廉介医師とお会いしました。この話をしてました。
内視鏡を使って手術をするとたしかに傷口は小さいが、癒着があったり尿管を傷つける可能性があったりでかなり手術に制限を受けるとおっしゃってました。
ただでさえ手術の回数が少ない医者が内視鏡まで使えるのか疑問?
それに設備に金がかかって、一部の病院しかできないだろうとのことです。

私が危惧するのは、内視鏡を使って面倒な手術するぐらいなら全摘出してしまおうってのが続出するんじゃないかということですね。

今でさえ摘出が多いのですからね。

万波誠先生の処分が徳州会の聴聞をまたずに市民病院の聴聞でまとめてしてしまうのではないかという
憶測が流れています。
心配です。
2008/03/14 Fri 10:35:41
URL | ほっちゃれ #17ClnxRY[ 編集 ]
>ほっちゃれさん:2008/03/14 Fri 10:35:41
万波廉介医師との貴重なお話、ありがとうございます。


>内視鏡を使って手術をするとたしかに傷口は小さいが、癒着があったり尿管を傷つける可能性があったりでかなり手術に制限を受けるとおっしゃってました

記事中では内視鏡を使っての手術は「誰でもできるものではない」と書いてありますが、医師の腕の問題というよりも、内視鏡でできる手術自体がかなり制限されているってことですね。

腎移植でなく他の病気のことで内視鏡でできるか某大学病院に行ったことがあるのですが、HPで宣伝しているのと異なり、実際上はできる範囲はかなり狭いとの説明を受けました。内視鏡による移植は今後増えるにしても、誇大広告も多いのでそう増えはしないのでしょうね。


>ただでさえ手術の回数が少ない医者が内視鏡まで使えるのか疑問?
>それに設備に金がかかって、一部の病院しかできないだろうとのことです。

そうなんでしょうね。色々問題がありそうです。
実際上は内視鏡もできず、生体腎移植も抑制されるとなると、腎移植自体が大幅に減りそうです。


>私が危惧するのは、内視鏡を使って面倒な手術するぐらいなら全摘出してしまおうってのが続出するんじゃないかということですね。
>今でさえ摘出が多いのですからね。

そうですね。その可能性は大いにありそうです。


>万波誠先生の処分が徳州会の聴聞をまたずに市民病院の聴聞でまとめてしてしまうのではないかという憶測が流れています。
>心配です。

たしかにそういう可能性は考えられますね。ただ、聴聞告知を受ける権利があるので、本人への聴聞なしで処分を行うことはできないと思います。それに、社会保険事務局は、万波誠先生への聴聞を延期しています(これも1つの行政手続きです)から、それを取り消して処分……となれば余計に行政手続上問題が生じてしまうと思います。
2008/03/16 Sun 21:48:24
URL | 春霞 #ExKs7N9I[ 編集 ]
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2008/03/15(土) 06:19:34 | 万波誠医師を支援します
今から約13年前の「US腎移植」問題報道をご存じですか。 「レストア腎移植」問題報道と酷似していると思うのは私だけでしょうか。 “歴史は繰り返す”と言いますが、当時の教訓ははたして生かされているのか。私にはそうは思えない。 同じ過ちは決して繰り返してほし?...
2008/03/15(土) 06:22:50 | 万波誠医師を支援します
診療報酬改定問題~「生体腎移植」報酬大幅減に、病院だけで ...... 今年は3月13日で、この日を前に各地で講演会などが開かれたほか、日本慢性腎臓病対策協議会は13日、東京や大阪、名古屋など全国5カ所で検尿キットを配るキャンペーンを実施する。(以下、省略)」...
2009/05/15(金) 10:33:28 | シンプルだけど驚きのニュースダイジェスト
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