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2006/12/31 [Sun] 01:14:29 » E d i t
病気腎移植問題について、医学的妥当性についての検討です。すなわち、病気腎移植は医学的に妥当なのか? について、「病気腎移植問題~病気腎移植の医学的妥当性(1)」に続いて、「腎移植医療について-徳洲会グループ」から記事を紹介したいと思います。


1.徳洲新聞 2006年(平成18年)12月4日 月曜日 No.547 1面より

 「 病気腎移植は容認できる  元米移植外科学会会長、元全米臓器配分ネットワーク代表ら

 日本国内で大きな論争を引き起こしている病気腎移植について、リチャード・ハワード元米国移植学会会長、ウィリアム・W・パフ元全米臓器配分ネットワーク(UNOS)代表ら米国の移植医療のエキスパートが、貴重な生命を救う病気腎移植は容認できるとのコメントを寄せた。


 リチャード・ハワード氏からのメッセージ

 私は、最近日本社会で注目を集めている万波医師のために、この手紙を書いています。私は、フロリダ大学の日本人の同僚である藤田医師から病気にかかった腎臓の移植についての見解を求められました。

 藤田医師によれば、万波医師は腎臓に病気がある患者さんから摘出した腎臓を使って、20例ほどの腎臓移植を行ったということでした。

 米国では、一般的に感染の可能性のある病気を持つドナーからの臓器移植は、受け入れられておりません。しかし、ごく初期の皮膚がんや脳腫瘍のドナーに限っては、悪性腫瘍でも容認しています。ところで、腎臓がんにかかった腎臓を使った移植に関するいくつかの報告があります。

 イスラエル・ペン・インターナショナル・トランスプラント・チューマー・レジストリィのデータベースには、ビュエル医師と彼の同僚が、小さながん細胞を事前に切除した腎臓による腎臓移植を14例報告したと記載されています。このケースでは、医学的なフォローアップを69カ月した結果、がんの再発は認められず、1年、3年、5年経過後の患者の生存率は、それぞれ100%、100%、93%でした。

 オルスバーク医師と彼の同僚は、5人の多発性嚢胞腎のドナーから4人のレシピエントへの移植を報告しています。このうち3人は、初期段階では経過は良好でした。2人は生存しており、1人は26カ月、もう1人は58カ月にわたって、移植腎はよく機能しました。レシピエントの1人は、移植腎がしばらく機能しましたが、移植後18カ月後に心臓病で死亡しました。左右2つの腎臓を移植された患者は、当初から腎臓が機能せず、移植後8週間で移植された腎臓を摘出することになりました。

 このほかにも、嚢胞腎を使った腎移植が8例以上報告されています。そのうちの1つは、私の大学のケースでした。

 我々は腎臓動脈瘤のドナーからの腎臓を修復した後に移植を行ったことがあります。これと同様の報告を記した文献があります。

 私の経験と文献を読んだ結果に基づけば、私の意見はドナーとレシピエントがそのリスクと利益を完全に理解しているならば、このような移植は容認できると思います。特に日本のように移植できる腎臓の数に限りがあるような地域においては、容認される行為であると思います。

 ご質問があれば、問い合わせてください。

敬具


ウィリアム・W・パフ氏からのメッセージ

 私の外科医の同僚である藤田医師から、万波医師による高血圧に起因する動脈瘤のある臓器、あるいは小さな悪性腫瘍を切除した臓器など、完全とは言えない臓器を使った移植についての話を聞きました。

 私自身は、小さな悪性腫瘍に冒された腎臓を移植した経験はありません。しかし、最近、悪い部位を部分切除した移植が受け入れられていることは、これまでの見方が変化してきていると言えるでしょう。

 私は高血圧で、生体移植のドナーになることを決めた父親の腎臓を移植したことがあります。我々は、父親の右腎臓動脈に強度の狭窄を見付け、それを切除し、修復を施して彼の娘に移植し成功しました。

 私の考えでは、ドナーとレシピエントが、他の治療法の選択肢について完全に助言を受け、ドナーが、あるいは亡くなったドナーの遺族が喜んで臓器提供に応じ、その結果が人の生命を救ったならば、ドナーがたとえ生死にかかわる病気を持っていても、喜んで臓器を提供し人の生命を救うならば、これらの行為は賞賛されるべきでしょう。

 私は40年前に最初の移植手術を行い、米国でのより大掛かりな多臓器移植計画の一つをつくりました。現在は、我々の活動を指導する専門的組織で活動を続けています。私は米国外科移植学会の顧問、米国南東部臓器調達基金および全米臓器配分ネットワークの総裁でした。

敬具


 かつて京都大学の移植外科に所属し、ドミノ肝移植にも関わったフロリダ大学の移植外科の藤田士郎助教授は、万波誠・宇和島徳洲会病院副院長とも既知の間柄。日本国内で起きている移植医療をめぐる論争の経緯を米国内で紹介すると、米国の移植関係者からコメントが寄せられた。今回、そのメッセージの公開の了承を得て、掲載することとなった。


藤田 士郎(ふじた しろう)

プロフィール

1956年大阪府豊中市生まれ。
1982年、京都大学医学部卒業後、同大学第二外科でドミノ肝移植などに携わる。
山口県の都志見病院、愛媛県の市立宇和島病院を経て、
フロリダ大学移植外科アシスタント・プロフェッサーとして10年目を迎える。」



2.この記事を紹介したのは、元米移植外科学会会長、元全米臓器配分ネットワーク代表らは、病気腎移植は認められて良いと発言しているからです。日本移植学会の医師よりも多く移植をこなしていると思われる医師の発言ですから、実績に基づいた発言であり、重視すべきだと思うのです。

(1) 

「米国では、一般的に感染の可能性のある病気を持つドナーからの臓器移植は、受け入れられておりません。しかし、ごく初期の皮膚がんや脳腫瘍のドナーに限っては、悪性腫瘍でも容認しています。ところで、腎臓がんにかかった腎臓を使った移植に関するいくつかの報告があります。」


米国でも、ドナー不足であるわけですが、(感染の可能性のある)病気腎移植は一般的ではないが、病気腎移植をしていないわけではないということです。


死体腎移植では、日本臓器移植ネットワークが一元的に担当しています。これに対して、病気腎移植は、(問題は生じていないとはいえ)、健康な腎臓であったわけではないので、未だリスクがあることは確かです。そして、病気腎に関してもレシピエントに十分に説明しなければならない点をも考慮すると、病気腎移植は、死体腎移植のように、日本臓器移植ネットワークで一元的に担当することは適していないと思います。(もちろん、一般人が病気腎移植に抵抗感がなくなり、病気腎移植に対応した移植ネットワークが確立するなら別ですが。)

万波医師に対する批判として、公平性が欠けているとの批判があります。

 「選択基準

 病気腎が確保されたとき、万波医師らがどのような基準で移植患者を選んでいたのかも焦点。公平性を担保するため、死体腎では日本臓器移植ネットワークが一元的に担当するルールが確立している。

 しかし病気腎移植での選択基準は万波医師らの頭の中にしかなかった。移植を望む患者は多く、移植患者が臓器提供者を確保することに苦悩している状況下で、万波医師はどのようにして患者を選んできたのか。公平性を疑問視する声は強い。

 第三者間の生体腎移植といえる病気腎移植で、院内倫理委員会は全く機能しておらず、医師が腎臓をあっせんしていたことの是非も問われる。」 (「特集宇和島 腎移植2006年12月02日(土)付 愛媛新聞 「病気腎」に疑問・論点山積 発覚から1ヵ月 妥当性・公平性検証へ」


愛媛新聞は、12月27日付の「コラム 地軸」でも公平性を問題にしています(<追記>参照)。

病気腎移植は、日本臓器移植ネットワークで行うには適さないのですから、医師の裁量に委ねられる面があるのはやむを得ないと思います。また、万波医師は、最近2年間で80件以上、今まで650件ほどの腎臓移植を行い、並みの医師以上の患者を見ている状態ですし、金銭を受け取っていない医師のようですから、金銭などによる恣意的な選択はしてきていないといえます。

元々、病気腎移植は、死体腎移植ではないのですから、日本臓器移植ネットワークを通す理由がないのです。生体腎移植は、親族間で移植を行うのですから、そこには「公平性」はなく、日本臓器移植ネットワークを通していないのです。愛媛新聞社は、「移植はすべて日本臓器移植ネットワークを通すものだ」という間違った思い込みがあるようです。

日本では平均で移植に16年かかるのに、透析患者の16年の生存率は30%未満。この間、臓器移植の仲介をする「日本臓器移植ネットワーク」に登録料を払い続けるのは詐欺に近いのです(東京新聞11月30日付朝刊「核心」)。詐欺に近い「日本臓器移植ネットワーク」を通さないことで、公平性を害すると批判するなんておかしなことです。

そうなると、公平性を害しているという批判は妥当でないといえると考えます。


(2) もう1つ重要な点は次の点です。

 「私の経験と文献を読んだ結果に基づけば、私の意見はドナーとレシピエントがそのリスクと利益を完全に理解しているならば、このような移植は容認できると思います。特に日本のように移植できる腎臓の数に限りがあるような地域においては、容認される行為であると思います。」


「私の経験と文献を読んだ結果に基づけば」ということ、すなわち、病気腎移植は医学的に妥当性があると理解していることです。

そして、「ドナーとレシピエントがそのリスクと利益を完全に理解しているならば、このような移植は容認できる」、すなわち、レシピエントに対して、病気腎移植を受けるリスクと腎臓移植によって受ける利益をよく説明して納得してもらうことが重要であるというわけです。(「ドナー……がそのリスクと利益を完全に理解」という点は、ちょっと分かりにくいですが。ドナーにとっては腎臓摘出は、移植が主でなく治療目的が主ですので。)


さすが現実感のある米国の医師というべきか、「特に日本のように移植できる腎臓の数に限りがあるような地域においては、容認される行為である」と述べています。

「米国では三年待てば移植できるが、日本では平均で十六年かかる。透析患者の十六年の生存率は30%未満。……透析から脱するには移植か、死しかないが、現実には移植はほとんど選択できない。だから、海外渡航移植を望む患者が増える。これは、どう考えてもおかしい。」(東京新聞11月30日付朝刊「核心」)

米国の医師には、こういった現実が分かっているから、病気腎移植を認める必要性があるだろうというわけです。万波医師らは、現実を理解しているから病気腎移植を行ってきたわけです。
万波医師を批判する医師・マスコミ・一般人は、米国の医師のように日本では(生体腎移植ができなければ)移植はありえず、16年後の生存率は30%という切実な現実を理解して欲しいものです。

米国では病気腎移植は可能であって、米国の医師は病気腎移植を認めているのです日本では必要性があるはずとまで言ってくれているのです。米国人の臓器は病気腎移植でも大丈夫だが、日本人の臓器は病気腎移植に適していないというのであれば別ですが、そんな妙な話は聞いたことがありません。

にもかかわらず、なぜ日本移植学会などは、病気腎移植を否定しようと画策するのか不思議でなりません。病気腎移植について、米国で医学的に妥当というのであるなら、日本でも医学的に妥当であるというべきです。




<追記>

「コラム地軸2006年12月27日(水)付 愛媛新聞」も引用しておきます。

 「臓器移植の公平性

 「移植術を受ける機会は、公平に与えられるよう配慮されなければならない」。臓器移植法は基本理念の一つに、そううたっている。「公平」とは「かたよらず、えこひいきのないこと」(広辞苑)▲
 宇和島の臓器売買は公平さを欠いたが、病気腎移植も法の趣旨に背いていないだろうか。例えば病気腎移植の際、万波誠医師の患者選びの基準は何だったのか。移植を待つ患者の間に不公平感がありはしなかったか、大いに気になる▲
 移植問題をめぐるもう一つのキーワードは「妥当」。「あてはまること、適切であること」(広辞苑)だが、病気腎摘出の妥当性はどうだっただろう。そこに確たる摘出の必然性があったのか―。素朴な疑問は次々わく▲
 万波医師は宇和島で六百件以上の腎移植をした「手練(てだれ)」だ。多くの患者や家族から感謝される一方で、正反対の評価もある。支持する患者のなかにも説明手法については、いぶかる声があることを真摯(しんし)に受けとめたい▲
 臓器売買と病気腎移植の表面化は、生体移植の問題点を多々あぶり出した。それとともに学会の倫理指針が、生体腎移植の臓器提供者を原則的に「六親等以内の血族と三親等以内の姻族」に限定していることなど、国民の理解が深まった点も見逃せない▲
 臓器売買事件で有罪判決を言い渡した裁判長は「生体腎移植についての規制は必ずしも十分であるとはいえない」とした。移植医療を不公平なものに貶(おとし)めてはならない、とも述べた。公平さを取り戻さねば国民の不信はぬぐえない。」



報道機関に言いたい。憶測で判断せずに、きちんと調査して報道すべきだと。

「病気腎移植の際、万波誠医師の患者選びの基準は何だったのか」と怪しむのであれば、万波医師の担当する患者すべてを検証して、客観的に妥当性を確かめればよいのです。調べもしないで疑ってばかりいるのは止めるべきです。

不思議に思うのは、万波医師の患者選びの基準がおかしいかもしれないと疑ってどうなるのか、ということです。「患者選びの基準がおかしい」、すなわち、万波医師が裁量逸脱をした、いうのであれば問題視すべきです。
しかし、裁量逸脱があったことを検証するには、万波医師の担当する患者すべてを調査して医学的に検証する必要があるわけですが、調べたところで裁量逸脱があったことまで立証できるのでしょうか? 医療過誤訴訟においては、1つの手術であっても検証は困難であるのに、万波医師の場合は、病気腎移植で手術によって死亡した例は皆無であり、しかも患者のプライバシーの問題もあるのですから、どうやっても裁量逸脱で不当だったと立証するのは非常に困難です。万波医師が、ドヘタな医師なら別ですが、医師としては非常に優秀なのですから、そのような医師に対して裁量逸脱を認定すること自体、無理があります。
愛媛新聞は、疑問視しても無意味なことを書き立てているのです。

また、いつまでも「病気腎摘出の妥当性はどうだっただろう。そこに確たる摘出の必然性があったのか」と疑問を投げかけていないで、綿密に調べればよいのです。これも、一体いつまで怪しんでいるばかりなのでしょうか? 怪しんでいないで調べればよいのです。

愛媛新聞の記事は、病気腎移植に関しては、怪しい記事が気にかかります。幾ら地方紙だからといって、こういういい加減な記事をいつまでも垂れ流すのは止めて欲しいと思います。東京新聞の取材姿勢を見習って欲しいです。

テーマ:社会ニュース - ジャンル:ニュース

コメント
この記事へのコメント
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このコメントは管理人のみ閲覧できます
2007/01/10 Wed 16:12:26
| #[ 編集 ]
>非公開コメントの方へ
はじめまして、コメントありがとうございます。よく読んで頂いているようでありがとうございます。

お返事が遅れて大変申し訳ありません。非公開コメントの表示は、管理者ページで分かるのですが、下の方にあるのでうっかり見落としていました。

本題ですが、私のブログの紹介・参考、リンクは自由です。宜しくお願いします。もちろん、紹介は著作権上問題ありません。

MSNのホットメールにはアドレスが張り付かないということですが、私が持っているホットメールで試してみたら、アドレスは張り付いてました。
そうなると、アドレスが張り付かない理由は、受信側の方で規制をしているのかもしれません。はっきりしない答えで申し訳ないです。
2007/01/12 Fri 15:31:37
URL | 春霞 #Gu2JBjds[ 編集 ]
それならなぜとるの
 イスラエル・ペン・インターナショナル・トランスプラント・チューマー・レジストリィのデータベースには、ビュエル医師と彼の同僚が、小さながん細胞を事前に切除した腎臓による腎臓移植を14例報告したと記載されています。このケースでは、医学的なフォローアップを69カ月した結果、がんの再発は認められず、1年、3年、5年経過後の患者の生存率は、それぞれ100%、100%、93%でした。
2007/04/18 Wed 20:20:58
URL | gaisoou #-[ 編集 ]
>gaisoouさん
はじめまして、コメントありがとうございます。

>イスラエル・ペン・インターナショナル・トランスプラント・
>チューマー・レジストリィのデータベース
>このケースでは、医学的なフォローアップを69カ月した結果、がんの再発は
>認められず、1年、3年、5年経過後の患者の生存率は、それぞれ100%、
100%、93%

情報ありがとうございます。この情報は、「病気腎移植推進・瀬戸内グループ支援ネット」さんの「小さな腎細胞癌が存在する提供者の腎臓:これらは移植可能か?」に出ているものと同じ情報かと思います。↓
http://www.setouchi-ishoku.info/article.php/20061206041129118


>それならなぜとるの

理想的には、部分切除、自家腎移植、再建術など、全摘以外の術式が望ましいと思います。ですが、現実は全摘の方が多いのです。理由として3つほど挙げておきます。

<理由1>は、全摘以外の術式は、技術的に難しいので、不慣れな泌尿器科医がやれば、手術のリスクは少なくありません。麻酔時間も長くなります。部分切除が得意な医師がいる病院では、部分切除が多いという話もあるようです。
http://www.tokushukai.jp/media/rt/564.html

<理由2>は、摘出臓器のがん部分を除去した後、患者さんに戻す場合は、手術時間が8~10時間(注:万波医師は5~8時間のようです)ほどになるため、患者に対する肉体的負担が大きいという問題があります。難波名誉教授は、次のように述べています。

「「摘出臓器のがん部分を除去した後は、患者さんに戻すべきだ」との意見に対しては、次のように指摘する。 「腎臓を摘出する時には、腎動脈を縛って切断し、さらに電気メスで断端を焼いて、出血を止めます。この瞬間から体内に残った動脈は収縮を始めます。つまり、戻せと言われても短くなっているから、腎臓側の動脈にはつなげません。だから大動脈が分岐した先にある、内腸骨動脈につなぐ以外に方法はありません。元の位置には戻せず、どうしても体内に戻すのなら、骨盤内に入れるしかありません。この手術に要する時間は8~10時間。高齢者の方にはとても耐えられない手術です。その点をメディアの方々は理解しておられないのです」
http://www.tokushukai.jp/media/rt/546.html

<理由3>は、ややこしい手術は嫌だと、全摘出を選ぶ患者が多いのです。がんのあった臓器を残しておくと、患者側としても再発するのではないかと恐れるという点もあるのでしょう。要するに、医師が残すように勧めても、患者の意思で全摘を望んでいる場合が多いのです。
http://www.shikoku-np.co.jp/feature/tuiseki/361/index.htm


紹介して下さった情報で分かるように、がんとは不思議なもので、がんのあった臓器は他人に移植したら再発しないのです。本人に臓器がとどまったら再発するかもしれないのに。

この不思議さを、難波名誉教授は、がんは伝染病ではなく、遺伝子な要因が積み重なって発生するから、他人に臓器を移植したら再発しないのだろうと説明しています。
http://www.tokushukai.jp/media/rt/555.html
2007/04/19 Thu 22:56:36
URL | 春霞 #ExKs7N9I[ 編集 ]
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2007/02/02(金) 22:12:18 | お医者になるのは、大変ですね
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